記 入 例
第 号
相 続 人 代 表 者 指 定 ( 変 更 ) 届
記入日を書いてください。 平成○○年○○月○○日
（宛先）城陽市長 相続人の署名・捺印をお願いします。
相 続 人
氏 名 城陽 花子 ○印
氏 名 城陽 一子 ○印
氏 名 城陽 二郎 ○印
被相続人に係る徴収金の賦課徴収(滞納処分を除く。)及び還付に関する書類を受領する代表者として、 下記のとおり指定しましたので、地方税法第9条の2第1項の規定により届け出ます。
代表者
相
続 人 の
住（居）所
（所在地）
城陽市寺田東ノ口１６番地
氏 名
（名 称）
城陽 花子
法 人 番 号
（※１）
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被相続人
死 亡 時 の 住（居）所
城陽市寺田東ノ口１６番地
氏 名 城陽 太郎 住民票上の住所を書いてください。 死 亡年月日 平成○○年○○月○○日
相続人
氏 名 (名 称)
法 人 番 号（※１）
被相続人 との続柄
住 (居) 所 (所 在 地)
相続分
（※２）
城陽 花子
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妻 城陽市寺田東ノ口１６番地
城陽 一子
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子 同 上
城陽 二郎
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子 京都市○○区○○町○番地
摘要
(物件の表示等)
この欄中に、相続人代表者の連絡先（電話番号）を書いてください。 別記様式第 11 号（第 4 条関係）
※ 相続人代表者本人を含めて相続人全員の 氏 名 ・ 住 所 を 必 ず 書 い て く だ さ い 。
※１ 法人が被相続人から包括遺贈を受けた場合は、法人番号の記入が必要となります。
※２ 相続分が決定していない場合等は空欄でも構いません。
